Nursing formality

A.    Puerperium

1.      Pengertian

Puerperium adalah periode sejak mulai persalinan, selama dan segera sesudah melahirkan. Hal tersebut kemudian ditambah dengan minggu-minggu berikutnya dimana fungsi reproduksi pulih kembali seperti keadaan tidak hamil yang lamanya 6 minggu. (Pritchard, Akhmad Jazuli. dkk, 2000)

Periode setelah kelahiran sampai dengan 6 minggu yang diperlukan uterus dan organ reproduksi lainnya untuk kembali kekeadaan seperti sebelum hamil. (Arlene Burroght, Maternity Nursing)

2.      Periode masa nifas ada 3 :

a.       Puerperium dini : Kepulihan dimana ibu diperbolehkan berdiri, berjalan-jalan.

b.      Puerperium intermedial : Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6 – 8 minggu.

c.       Remote puerperium : Waktu yang dipulihkan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila ibu selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bila berminggu-minggu, bulanan, bahkan tahunan (Muchtar Rustam, 2004).

Pada masa puerperium akan terjadi perubahan fisiologi dan psikologis dimana perubahan-perubahan tersebut dianggap sebagai kejadian yang normal.

3.      Tujuan Post Partum

Adapun tujuan dari post partum adalah :

a.       Membantu dan mensuport kesembuhan ibu kekeadaan seperti sebelum hamil.

b.      Mengkaji dan mengidentifikasi penyimpangan dari kondisi normal.

c.       Mendidik ibu tentang perawatan bayinya (infant care) dan dirinya (self care).

Karakteristik nifas :

a.       Involusi

b.      Laktasi

c.       Lochea

(Arlene Burroght, Maternity Nursing)

4.      Adaptasi, fisiologi dan psikologi post partum.

a.       Sistem reproduksi

1)      Involusi uterus

Pada involusi uteri, jaringan ikat dan jaringan otot mengalami proses proteolitik, berangsur-angsur akan mengecil. Sesudah plasenta lahir berat rahim 1000 gram, seminggu kemudian 500 gr, 2 minggu post partum 375 gram dan pada akhir puerpurium 50 gr.

Proses proteolitik adalah pemecahan protein yang akan dikeluarkan melalui urine. Dengan penimbunan air saat hamil akan terjadi pengeluaran urine setelah persalinan sehinga pemecahan protein dapat dikeluarkan. (Manuaba I.B.G., 2001)

Proses involusi terjadi karena :

a)      Autolysis

Proses pengahancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh karena hiperplasi. Faktor penyebab autolisis ini dimungkinkan terjadi arena penghancuran protoplasma dari jaringan yang diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal, hal inilah yang menyebabkan ibu sering berkemih pada hari pertama post partum.

b)      Aktivitas otot-otot

Kontraksi dan retraksi dari otot-otot setelah partus yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena adanya pelipatan plasenta. Dan berguna untuk mengeluarkan isis uterus yang dipulihkan dengan adanya kontraksi dan retraksi uterus yang terus menerus menyebabkan terganggunya peredaran darah dalam uterus, sehingga jaringan otot-otot uterus menjadi lebih kecil.

c)      Ischemia

Kurangnya suplai darah ke uterus. Pada masa kehamilan uterus mendapat suplai darah yang banyak agar mengadakan hipertrophy dan hiperplasi. Sedangkan setelah bayi dilahirkan hipertrophy dan hiperplasi uterus tidak diperlukan lagi, maka suplai darah pun berkurang dan kembali seperti sebelum hamil.

Selain perubahan uterus, pada ovarium pun juga terjadi perubahan, yaitu pada waktu kehamilan ovarium tidak memecah sel telur. Hal ini terjadi karena adanya hormon progesteron dan estrogen yang menekan FSH.

Pada masa nifas hormon progesteron dan estrogen menurun sehingga FSH kembali akan mempengaruhi primordial folicel, terjadi folicel de graf dan bila ovum tidak dibuahi akan terjadi Menstruasi.

2)      Lochea

Lochea adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas.

Lochea dibedakan menjadi 3 jenis :

a)      Lochea Rubra

Keluarnya pada hari ke-1 – 3 post partum dengan karakteristik warna merah, bau anyir, mengandung eritrosit, sisa selaput ketuban, sel desidua, sisa-sisa vernik kaseosa dan leukosit.

b)      Lochea Serosa

Keluar hari ke-4 – 9 post partum, dengan karakteristik darah  merah muda sampai coklat, bau anyir, jumlah berkurang, mengandung serum, sel darah tua, sisa jaringan dan leukosit.

c)      Lochea Alba

Keluar hari ke-10 – 15 post partum atau lebih dengan karakteristik putih kekuningan dan bau amis.

3)      Perubahan serviks dan vagina

Segera setelah persalinan serviks kolaps dan lembek, nampak lunak, oedema dan banyak laserasi kecil. Beberapa hari kemudian dapat dilewati 2 jari dan pada akhir minggu I hanya dapat dilalui 1 jari.

Segera setelah melahirkan dinding vagina tampak oedema dan memar serta permukaan belakangnya mengalami laserasi. Rugae vagina akan timbul pada minggu ke-3.

b.      Sistem Kardiovaskuler

Kehilangan darah 400 – 500 ml pada persalinan melalui jalan lahir adalah normal dan akan menjadi dua kali lebih besar pada sectio caesaria cardial output. Kembali ke keadaan sebelum hamil sekitar minggu ke-3 post partum. Hipotensi ortostatik mungkin tejadi pada 48 jam I post partum. Bradikardi dapat terjadi 6 – 8 hari post partum. Bradikardi akan kembali normal dalam 3 bulan.

c.       Sistem Perkemihan

Selama proses persalinan vesika urinaria bisa mengalami trauma akibat tekanan sehingga menyebabkan oedema dan menimbulkan overdistensi dan pengeluaran kandung kemih tidak sempurna. Diuresis terjadi dalam 12 jam pertama post partum. Berkemih spontan dalam 6 jam pertama post partum.

d.      Sistem Gastrointestinal

Motilitas dan tonus otot sistem gastrointestinal biasanya kembali normal dalam 2 minggu post partum. Setelah persalinan ibu merasa lapar dan haus karena penggunaan energi. Pada periode awal post partum dapat terjadi konstipasi karena penurunan motilitas usus dan tonus otot abdomen, kehilangan cairan, rasa tidak nyaman pada perineum, penggunaan enema kala 1 dan hemoroid.

e.       Sistem Endokrin

Setelah plasenta lahir, esterogen dan progesteron mengalami penurunan sedangkan prolaktin akan rneningkat. Menstruasi terjadi setelah 12 minggu post partum pada ibu menyusui dan 36 minggu post partum pada ibu menyusui. Laktasi adalah pembentukan dan pengeluaran ASI.

Setelah kelahiran ketika hormon yang dihasilkan plasenta tidak lagi menghambatnya, kelenjar pituitary mengeluarkan prolaktin (hormon laktogenik). Sampai hari ketiga setelah melahirkan, terbukti adanya efek prolaktin pada payudara. Pembuluh darah dalam payudara menjadi bengkak tensi darah dan ini menyebabkan hangat, bengkak dan rasa sakit. Sel-sel yang menghasilkan air susu mulai berfungsi dan air susu mencapai puting melalui saluran susu. Mengganti kolostrum yang telah mendahuluinya kemudian laktasi dimulai.

Ketika bayi menghisap, reflek saraf merangsang lobus posterior kelenjar pituitary untuk mensekresi hormon oksitosin. Oksitosin merangsang efek “letdown” (mengalirkan), menyebabkan ejeksi air susu dan sinus laktiferus payudara ke duktus yang terdapat pada puting. Ketika sel-sel laktasi terangsang untuk mengalirkan air susu lebih banyak. Proses ini bisa berlanjut sampai berbulan-bulan bahkan tahunan. (Mary Hamilton, 2005).

Faktor yang mempengaruhi laktasi:

1).  Faktor anatomis buah dada

2).  Faktor Fisiologis

3).  Faktor nutrisi

4).  Faktor istirahat

5).  Faktor isapan anak

6).  Faktor obat-obatan

7).  Faktor psikologis.

f.       Sistem Integumen

Cloasma gravidarum tidak nampak lagi pada akhir kehamilan Palmar eritema, spider angioma akan berkurang seiring dengan penurunan esterogen.

5.      Adaptasi Psikologis Post Partum

Adaptasi psikologis post partum adalah suatu proses penyesuaian seorang ibu pasca melahirkan yang dimulai dan masa-masa ketergantungan pada orang lain sampai dengan tahap mandiri. Adapun tahapan adaptasi psikologi post partum dapat terbagi dalam beberapa fase, antara lain (Reva Rubin, 2003) :

a.       Fase Taking In (ketergantungan)

Terjadi 1-2 hari post partum, dimana pada fase ini fokus ibu pada dirinya sendiri dan tergantung orang lain. Ibu selalu menceritakan pengalaman­pengalamannya saat melahirkan.

b.      Fase Taking Hold (tergantung-tidak tergantung)

Terjadi 3 hari post partum berakhir minggu keempat sampai minggu kelima, dimana ibu mulai antusias merawat bayinya.

c.       Fase Independent (letting go)

Dimulai minggu ke lima sampai minggu keenam post partum. Secara fisik ibu mampu menerima tanggung jawab secara normal dan menerima bayinya sebagai bagian dan dirinya.

B.     Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian (Rider Sharon, 2007)

a.       Biodata

b.      Riwayat Kehamilan

c.       Riwayat Persalinan :

1). G.P.A. (Gravida, Partus, Abortus)

2). Masa Gestasi

3). Tanggal Persalinan

4). Jenis Persalinan

5). Lama Persalinan

6). Keadaan Anak dan APGAR Score

d.      Vital Sign: TD, Nadi, Respirasi

e.       Payudara dan puting susu

1). Tanda Pembengkakan

2). Puting susu menonjol/tidak, lecet/tidak

3). Kebersihan buah dada

4). Colostrum dan ASI

f.       Abdomen dan fundus uteri

Palpasi             : TFU, posisi, kontraksi. DRA

Anamnese       : sudah BAK/BAB belum

Auskultasi       : bising usus

g.      Lochea

Jumlah, warna, bau

h.      Perineum

1). Luka episiotomi dan jahitan : REEDA scale.

2). Nyeri, kebersihan, hemoroid.

i.        Ekstrimitas bawah

Oedema, kekuatan, hangat, tanda homas’s positif

j.        Nutrisi

k.      Istirahat dan nasa nyaman

Kualitas dan kuantitas tidur, cemas, nyeri

l.        Status psikologi

Respon ibu terhadap persalinan, bayi, respon keluarga, reaksi ayah

m.    Data spiritual

n.      Pengetahuan

Infancare, selfcare, KB, Seksualitas post partum

o.      Pemeriksaan laboratorium

1)      Hemoglobin

2)      Hematokrit

3)      Leukosit

Sumber : Reeder, Sharon, 2007

2.      Diagnosa Keperawatan

Menurut Doenges dkk (2001) dan Carpenito J.L (2005) diagnosa keperawatan yang timbul pada post partum antara lain :

a.       Potensial gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan.

b.      Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan trauma persalinan, efek anestesi.

c.       Gangguan eliminasi : perubahan pola BAK berhubungan dengan trauma persalinan, efek anestesi.

d.      Potensial infeksi berhubungan dengan invasi bakteri sekunder terhadap trauma persalinan.

e.       Gangguan eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik, nyeri episiotomi, penurunan aktivitas.

f.       Defisit selfcare dan infantcare berhubungan dengan defisit knowledge tentang selfcare dan infantcare.

g.      Gangguan istirahat / perubahan pola istirahat tidur berhubungan dengan kecemasan hospitalisasi, waktu perawatan bayi.

h.      Potensial terhadap perubahan peran orang tua yang berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orang tua dan perubahan peran.

3.      Perencanaan

a.       Potensial gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan.

Tujuan  : Mencegah terjadinya kekurangan cairan tubuh.

Kriteria Hasil :

1)      Tekanan darah dan nadi dalam batas normal

2)      Proses involusi uterus sesuai masa nifas

3)      Jumlah Lochea normal 400 – 1200 cc

4)      Warna sesuai dengan masa nifas

5)      Intake output sesuai.

Intervensi :

1)      Monitor tekanan darah dan nadi

Rasionalisasi :  Hipotensi, takicardi, merupakan gejala dari hipovelemia.

2)      Kaji proses intrapartal

Rasionalisasi:   Kehilangan darah berlebihan path waktu kelahiran yang berlanjut pada periode pasca partum dapat diakibatkan persalinan yang lama, estimulasi oksitosin, uterus overdistansi atau anestesi umum.

3)      Ukur TFU dan kontraksi uterus tiap 8 jam

Rasionalisasi:   Kontraksi uterus berfungsi menekan pembuluh darah endometrial.

4)      Massage fundus perlahan atau lembut

Rasionalisasi:   Merangsang kontraksi uterus dapat mengontrol pendarahan.

5)      Ajarkan ibu untuk menyusui

Rasionalisasi:   Isapan akan merangsang kelenjar pituitary posterior untuk mengeluarkan oksitosin yang berdampak kontraksi uterus

6)      Kaji lochea

Rasionalisasi:   Untuk mengetahui adanya involusi uterus dan terjadinya infeksi

7)      Anjurkan klien untuk minum yang cukup (2000 cc/hari)

Rasionalisasi:   Penambahan cairan akan mengkompensasi cairan tubuh yang hilang.

8)      Evaluasi intake - output

Rasionalisasi:   Menilai balance cairan.

9)      Check Hb-Hct

Rasionalisasi:   Hb menurun Hct meningkat merupakan indikator Hipovolemia

10)  Persiapan pemberian cairan intra vena, tranfusi

Rasionalisasi:   Membantu meningkatkan volume cairan.

b.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma persalinan.

Tujuan : Mengatasi rasa nyeri.

Kritenia Hasil :

1)      Klien secara verbal menyatakan nyeri berkurang.

2)      Klien mampu menerapkan secara khusus intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan.

Intervensi :

1)      Kaji adanya nyeri, tingkat, lokasi dan sifat.

Rasionalisasi :  Membantu mengidentifikasi faktor yang memperberat.

2)      Kaji perineum dan penyembuhan luka episiotomi.

Rasionalisasi:   Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan /komplikasi yang memerlukan evaluasi / intervensi lanjut.

3)      Berikan kompres es pada perineum, khususnya selama 24 jam I setelah kelahiran.

Rasionalisasi :  Meningkatkan vasokontriksi dan mengurangi oedema dan vasodilatasi.

4)      Anjurkan klien untuk berambulasi perlahan-lahan terutama saat duduk.

Rasionalisasi :  Mengurangi tekanan pada perineum.

5)      Kaji payudara ada pembengkakan / tidak, puting pecah-pecah/tidak.

Rasionalisasi:   Pembengkakan payudara, nyeri tekan puting, atau adanya pecah-pecah pada puting dapat terjadi 2-3 hari post partum.

6)      Ajarkan klien perawatan payudara.

Rasionalisasi:   Perawatan payudara sejak dini akan mengurangi resiko gangguan pada payudara.

7)      Ajarkan klien untuk perawatan perineum.

Rasionalisasi:   Mengurangi intensitas nyeri.

c.       Gangguan eliminasi : perubahan pola BAK berhubungan dengan trauma persalinan, efek anestesi.

Tujuan : Mengatasi gangguan eliminasi BAK.

Kritena Hasil :

1)      Klien dapat BAK tanpa dibantu dalam 6-8 jam post partum.

2)      Mengosongkan kandung kemih setiap berkemih.

Intervensi :

1)      Kaji masukan cairan dan keluaran urine terakhir. Catat masukan cairan intrapartal dan keluaran wine dan lamanya persalinan.

Rasionalisasi :  Persalinan yang lama dan penggantian cairan yang tidak efektif dapat mengakibatkan dehidrasi dan menurunkan keluaran urine.

2)      Palpasi kandung kemih, TFU dan pantaujumlah cairan lochea.

Rasionalisasi:   Distensi kandung kemih menyebabkan peningkatan relaksasi uterus dan cairan lochea.

3)      Kaji adanya oedema, luka episiotomi dan anastesi yang digunakan.

Rasionalisasi:   Trauma kandung kemih atau oedema dapat mengganggu berkemih, anastesi dapat mengganggu sensasi kandung kemih.

4)      Instruksi klien untuk melakukan latihan Kegel setiap hari setelah efek-efek anastesi berkurang.

Rasionalisasi:   Latihan Kegel 100 kali / hari meningkatkan sirkulasi pada perineum, membantu memulihkan otot pubokoksigeal dan mencegah atau menurunkan inkontinensia stress.

5)      Anjurkan minum 6-8 gelas / hari.

Rasionalisasi :  Membantu mencegah stasis dan dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang waktu melahirkan.

d.      Potensial infeksi berhubungan invasi bakteri sekunder terhadap trauma persalinan.

Tujuan: Mengatasi kemungkinan terjadinya infeksi.

Kriteria Hasil : Klien bebas infeksi.

Intervensi:

1)      Kaji riwayat intrapartal, KPD, partus lama, perdarahan dan tertahannya plasenta.

Rasionalisasi :  Mengidentifikasi faktor resiko infeksi.

2)      Monitor suhu tubub dan nadi tiap 8 jam. Kaji adanya menggigil, anoreksia.

Rasionalisasi:   Peningkatan suhu sampai 38,3⁰ C dalam 24 jam pertama menandakan infeksi.

3)      Kaji fundus uteri, involusi uterus, lochea.

Rasionalisasi :  Perubahan suhu dan lochea yang tidak sesuai dengan masa nifas menandakan kemungkinan tertahannya jaringan plasenta atau infeksi.

4)      Kaji luka episiotomi tiap 8 jam.

Rasionalisasi :  Diagnosa ini dari infeksi lokal dapat mencegah penyebaran pada jaringan uterus.

5)      Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih.

Rasionalisasi:   Gejala ISK dapat tampak ban ke-2 sampai ke-3 post partum karena naiknya infeksi traktus dan urethra kandung kemih dan kemungkinan ke ginjal.

6)      Anjurkan perawatan perineum setelah BAK/BAB dan sebelum mandi.

7)      Anjurkan mengkonsumsi makanan TKTP, Vit C, Fe dan intake cairan 2000 cc/hari.

Rasionalisasi:   Makanan TKTP, Vit C membantu penyembuhan dan regenerasi janingan baru. Peningkatan cairan mencegah stasis urine dan masalah-masalah ginjal.

8)      Kolaborasi pemberian antibiotik untuk pencegahan infeksi luka episiotomi.

e.       Gangguan eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik, nyeri episiotomi, penurunan aktivitas.

Tujuan: Gangguan eliminasi teratasi.

Kritenia Hasil :      Klien secara verbal mengatakan mampu BAB normal tanpa keluhan sesuai pola.

Intervensi :

1)      Kaji bising usus, diastasis recti.

Rasionalisasi :  Mengevaluasi fungsi usus. Diastasis recti berat menurunkan tonus otot abdomen yang diperlukan untuk mengejan selama pengosongan.

2)      Kaji adanya Hemoroid.

Rasionalisasi :  Hemoroid akan menyebabkan gangguan eliminasi.

3)      Anjurkan diet makanan tinggi serat, peningkatan cairan.

Rasionalisasi :  Makanan tinggi serta dan peningkatan cairan merangsang eliminasi.

4)      Anjurkan peningkatan aktivitas dan ambulasi sesuai toleransi.

Rasionalisasi :  Membantu peningkatan peristaltik gastrointestinal.

5)      Kolaborasi pemberian laksantif, supositona atau enema.

Rasionalisasi :  Meningkatkan untuk kembali ke kebiasaan defekasi normal dan mencegah mengejan atau stress perianal selama pengosongan.

f.       Defisit selfcare dan infant care berhubungan dengan defisit knowledge  selfcare dan infantcare.

Tujuan : Klien mampu merawat diri sendiri.

Kriteria Hasil :

1)      Klien mengungkapkan dengan verbal mampu melakukan perawatan diri.

2)      Klien menunjukkan kemampuan perawatan bayi.

Intervensi:

1)      Kaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan post partum.

2)      Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang perawatan post partum dan berikan rencana penyuluhan kesehatan.

      Rasionalisasi : Menjamin kelengkapan informasi yang diberikan.

3)      Ajarkan dan anjurkan perawatan payudara, perineal, personal hygiene.

4)      Demonstrasikan teknik perawatan payudara.

Rasionalisasi :  Membantu penguasaan tugas baru.  

5)      Diskusikan tentang  penggunaan kontrasepsi.

6)      Informasikan tentang perawatan bayi: memandikan, merawat tali pusat, menyusui.

g.      Gangguan istirahat / perubahan pola istirahat tidur berhubungan dengan kecemasan hospitalisasi, waktu perawatan bayi.

Tujuan             : Pola istirahat dapat kembali normal.

Kriteria Hasil   :  Secara verbal klien mengucapkan dapat beristirahat cukup.

Intervensi :

1)      Kaji tingkat kelemahan pasien dan kebutuhan istirahatnya.

2)      Anjurkan klien untuk mengatur antara istirahat dan perawatan bayi.

3)      Informasikan bahwa keadaan fisik dan psikologi itu berpengaruh pada produksi ASI.

4)      Libatkan keluarga dalam perawatan anak agar ibu dapat beristirahat dengan cukup.

5)      Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi istirahat ibu : kecemasan~ konflik.

6)      Ciptakan suasana lingkungan yang terapeutik.

7)      Tingkatkan kebiasaan menjelang tidur minum susu, minum hangat, membaca.

h.      Potensial terhadap perubahan peran orang tua yang berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orang tua dan perubahan peran.

Tujuan                : Keluarga dapat memahami adanya perubahan proses dalam keluarga.

Kriteria Hasil      : Ayah-ibu menunjukkan tingkah laku kasih sayang terhadap bayinya.

Intervensi :

1)      Anjurkan ibu untuk menyentuh, memegang dan memeriksa bayi.

2)      Anjurkan ayah untuk menggendong / menyentuh dan pembantu merawat bayi.

3)      Observasi interaksi antara keluarga dengan bayi.

4)      Fasilitasi keluarga dan sibling untuk menjenguk/ menyentuh bayi.

5)      Anjurkan segera memberikan ASI.

6)      Beri penjelasan semua tentang kebutuhan informasi yang diperlukan klien tentang kondisinya dan perawataan bayi.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, M.L., Jensen, D.M., 2000, Perawatan Maternitas (terjemahan), Edisi I, YIA-PKP, Bandung.

Bobak, Lowdermik, Jensen, 2004, Buku Ajar Kepearwatan Maternitas (terjemahan), Edisi IV, EGC, Jakarkta.

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis (terjemahan), Edisi 6, EGC, Jakarta.

Carpenito, L.J., 2001, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis (terjemahan), EGC, Jakarta.

Dongoes, M.E., 2001, Rencana Keperawatan Maternal Bayi : Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Klien (terjemahan), EGC, Jakarta.

Dwidiyanti, M., 2008, Aplikasi Model Konseptual Keperawatan, Depkes, Semarang.

Farrer, H., 2004, Perawatan Maternitas (terjemahan), EGC, Jakarta.

Farrer, H., 2001, Perawatan Maternitas (terjemahan), EGC, Jakarta.

Manuaba, I.B.G., 2008, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana, EGC, Jakarta.

Manuaba, I.B.G., 2003, Kepaniteraan Klinik Obstetri Dan Ginekologi, Edisi 2,EGC, Jakarta.

Mochtar, R., 2008, Sinopsis Obstetri : Obstetri Operatif, Obstetri Sosial, EGC, Jakarta.

Prawirohardjo, 2000, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta.

Prawirohardjo, 2001, Ilmu Kebidanan, Y.B.P.S.P, Jakarta.

Saefuddin, A.B., 2000, Buku Acuan Nasional (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal), JNPKK POGI, Jakarta.

Tucker, S.M., 2008, Standar Perawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi (terjemahan), EGC, Jakarta.