Nursing formality

I.             Pengertian

                        Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan placenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri).

                        Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

II.          Etiologi

 Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal, pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone.

III.       Bentuk-Bentuk Persalinan

1.      Persalinan spontan

Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri

2.      Persalinan Buatan

Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari  luar

3.      Persalinan anjuran

Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan

IV.        Tanda-Tanda Persalinan

1.      Tanda persalinan sudah dekat

a.       Terjadi lightening

Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :

§  Kontraksi Braxton hicks

§  Ketegangan dinding perut

§  Ketegangan ligamentum rotandum

§  Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :

§  Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang

§   Dibagian bawah terasa sesak

§  Terjadi kesulitan saat berjalan

§  Sering miksi ( beser kencing )

b.      Terjadinya His permulaan

Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.

Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering sebagai his palsu.

Sifat his permulaan ( palsu )

§  Rasa nyeri ringan di bagian bawah

§  Datangnya tidak teratur

§  Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda

§  Durasinya pendek

§  Tidak bertambah bila beraktifitas

2.      Tanda Persalinan

a.       Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :

§  Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan

§  Sifatnya teratur,interval makin  pendek, dan kekuatannya makin besar

§  Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks

§  Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin bertambah 

b.       Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :

§  Pendataran dan pembukaan

§  Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas

§  Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

c.       Pengeluaran Cairan

 Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

V.           Tahap-Tahap Persalinan

Persalinan dibagi dalam Kala  yaitu :

1.      Kala I : Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap ( 10 cm ) proses ini terbgi dalam dua fase yeitu :

§  Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm

§  Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif

2.      Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap (10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi

3.      Kala  III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

4.      Kala IV  : dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum.

VI.        Langkah- Langkah Pertolongan persalinan Normal

1.      Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median, mediolateral atau lateral

2.      Episotomi dilakukan pada saat his dan, mengejan untuk mengurangi sakit, tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi

3.      Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi

4.      Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput ke arah punggung

5.      Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi

6.      Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan

7.      Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :

§  Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna

§  Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc

§  Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus 

8.      Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya

9.      Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan

10.  Kateterisasi kandung kemih

11.  Menjahit luka spontan atau luka episiotomi

VII.     Diagnosis dan Penanganan Persalinan  

1.       Kala I 

a.       Diagnosis

Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.

b.       Penanganan

§  Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan

§  Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.

§  Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan

§  Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan

§  Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/.kecil.

§  Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.

§  Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum

§  Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin 

c.       Pemeriksaan Dalam

Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.

Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :

·         Warna cairan amnion

·         Dilatasi serviks

·         Penurunan kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)

Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.

d.      Kemajuan Persalinan dalam Kala I 

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :

§  Kontraksi teratur  yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi

§  Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan

§  Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :

§  Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten

§  Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif

§  Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

e.       Kemajuan pada kondisi janin

§  Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin

§  Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi

§  Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut.

f.       Kemajuan pada kondisi Ibu

Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :

§  Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.

§  Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan

§  Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose IV.

2.      Kala II

a.       Diagnosis

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

b.      Penanganan

·         Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu

·         Menjaga kebersihan diri

·         Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu

·         Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu

·         Mengatur posisi ibu

·         Menjaga kandung kemih tetap kosong

·         Memberikan cukup minum

c.       Posisi saat meneran

§  Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman

§  Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas

§  Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )

d.      Kemajuan persalinan dalam Kala II

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:

§  Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir

§  Dimulainya fase pengeluaran

Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua 

§  Tidak turunnya janin dijalan lahir

§  Gagalnya pengeluaran  pada fase akhir

e.       Kelahiran kepala Bayi

§  Mintalah ibu mengedan atau memberikan  sedikit dorongan saat kepala bayi lahir

§  Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat

§  Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan

§  Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah

Periksa tali pusat:

§  Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi

§  Jika  lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.

f.       Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya

§  Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya

§  Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi

§  Lakukan tarikan lembut  ke bawah untuk melahirkan bahu depan

§  Lakukan tarikan lembut  ke atas untuk melahirkan bahu belakang

§  Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya

§  Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya

§  Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi

§  Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya

§  Jika  bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi

§  Klem dan pototng tali pusat

§  Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.

§  Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh.

3.      Kala III

a.             Manajemen Aktif Kala III

§  Pemberian oksitosin dengan segera

§  Pengendalian tarikan tali pusat

§  Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

b.       Penanganan

Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :

§  Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi

§  Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.

Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :

·         Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.

·         Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.

·         Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )

§  Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.

§  PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi

§  Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

§  Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.

§  Jika menggunkan manajemen aktif  dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.

§  Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.

4.      Kala IV

a.       Diagnosis

Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.

b.      Penanganan

1.      Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .

2.      Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II

3.      Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.

4.      Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering

5.      Biarkan ibu beristirahat

6.      Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi

7.      Bayi sangat siap segera setelah  kelahiran

8.      Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.

9.      Ajari ibu atau keluarga tentang :

10.  Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi

11.  Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi

 

VIII.       Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul :

Kala I :

1.       Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional

2.      Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang

Kala II :

1.      Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan  jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif

2.      Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forcep.

3.      Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi, pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik (CPD).

Kala III :

1.      Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri,laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta

2.      Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan

3.      Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

Kala IV :

1.      Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.

2.      Fatigue b.d. Proses persalinan.

3.      PK: Perdarahan

4.      Resiko infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.

5.      Kurang perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahan fisik

  

RENCANA KEPERAWATAN

KALA I

KALA II

KALA III

KALA IV