INTRANATAL CARE
I.
Pengertian
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil
konsepsi (janin dan placenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar
kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa
bantuan (kekuatan sendiri).
Persalinan
dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada
kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), lahir spontan dengan presentasi
belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu
maupun pada janin.
II.
Etiologi
Penyebab pasti partus masih
merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal, pengaruh prostaglandin,struktur
uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan nutrisi,perubahan biokimia antara
lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone.
III. Bentuk-Bentuk Persalinan
1.
Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan
ibu sendiri
2.
Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar
3.
Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan
untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan
IV.
Tanda-Tanda
Persalinan
1.
Tanda persalinan sudah dekat
a.
Terjadi lightening
Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri
karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :
§
Kontraksi Braxton hicks
§
Ketegangan dinding perut
§
Ketegangan ligamentum rotandum
§
Gaya
berat janin dimana kepala kearah bawah
Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :
§
Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya
berkurang
§
Dibagian
bawah terasa sesak
§
Terjadi kesulitan saat berjalan
§
Sering miksi ( beser kencing )
b.
Terjadinya His permulaan
Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukakan
sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan
keseimbangan estrogen, progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan
oksitosin.
Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin
berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering
sebagai his palsu.
Sifat his permulaan ( palsu )
§
Rasa nyeri ringan di bagian bawah
§
Datangnya tidak teratur
§
Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa
tanda
§
Durasinya pendek
§
Tidak bertambah bila beraktifitas
2.
Tanda Persalinan
a.
Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai
sifat :
§
Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian
depan
§
Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
§
Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
§
Makin beraktifitas (jalan) kekuatan makin
bertambah
b.
Pengeluaran Lendir dan darah (pembawa tanda), Dengan
his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan :
§
Pendataran dan pembukaan
§ Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat
pada kanalis servikalis lepas
§ Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh
darah pecah
c. Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang
menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang
pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung
dalam waktu 24 jam.
V.
Tahap-Tahap Persalinan
Persalinan
dibagi dalam Kala yaitu :
1. Kala I : Dimulai dari saat persalinan
mulai sampai pembukaan lengkap ( 10 cm ) proses ini terbgi dalam dua fase yeitu
:
§ Fase laten (8 jam) serviks membuka sampai
3 cm
§ Fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3
sampai 10 cm, kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif
2. Kala II : dimulai dari pembukaan lengkap
(10 cm) sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung 2 jam pada primi dan
1 jam pada multi
3. Kala
III : dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta yang
berlangsung tidak lebih dari 30 menit.
4.
Kala IV :
dimulai saat lahirnya plasenta sampai dua jam pertama postpartum.
VI.
Langkah-
Langkah Pertolongan persalinan Normal
1.
Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan
crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan
perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median, mediolateral atau lateral
2.
Episotomi dilakukan pada saat his dan, mengejan untuk
mengurangi sakit, tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur
sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi
3.
Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan
perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan
kepala untuk mengendalikan ekspulsi
4.
Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai
hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk
melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput ke arah punggung
5.
Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan
menarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk
melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikait untuk
melahirkan sisa badan bayi
6.
Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan
dengan menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan
nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan
7.
Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
§
Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya
paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna
§
Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya
dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc
§
Pada bayi premature pemotongan tali pusat
dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak
terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
8.
Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat
sebagaimana mestinya
9.
Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
10. Kateterisasi
kandung kemih
11. Menjahit
luka spontan atau luka episiotomi
VII. Diagnosis dan Penanganan Persalinan
1.
Kala I
a.
Diagnosis
Ibu sudah dalam
persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi
tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.
b. Penanganan
§ Bantulah ibu dalam persalinan jika ia
tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan
§ Jika ibu tsb tampak kesakitan
dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia
untuk berjalan , dll.
§
Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam
persalinan
§
Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan
yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan
§
Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar
kemaluannya setelah buang air besar/.kecil.
§
Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat
atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu
mandi sebelumnya.
§ Untuk memenuhi kebutuhan energi dan
mencegah dehidrasi berikan cukup minum
§ Sarankan ibu untuk berkemih sesering
mungkin
c. Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama
kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan
temuan-temuan yang ada pada partogram.
Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai
berikut :
·
Warna cairan amnion
·
Dilatasi serviks
·
Penurunan
kepala (yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar)
Jika serviks belum membuka
pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat
ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb
setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks
terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak
terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.
d. Kemajuan Persalinan dalam Kala I
Temuan berikut menunjukkan
kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :
§ Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi
dan durasi
§ Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit
1 cm perjam selama persalinan
§
Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin
Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik
pada persalinan kala I :
§ Kontraksi yang tidak teratur dan tidak
sering setelah fase laten
§ Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat
dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif
§
Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin
e.
Kemajuan pada kondisi janin
§
Jika didapati denyut jantung janin tidak normal
( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat
janin
§
Posisi atau presentasi selain aksiput anterior
dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi
§
Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau
adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut.
f.
Kemajuan pada kondisi Ibu
Lakukan
penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :
§ Jika denyut ibu meningkat mungkin ia
sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup
melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.
§ Jika tekanan darah ibu menurun curigai
adanya perdarahan
§ Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai
masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose IV.
2. Kala II
a. Diagnosis
Persalinan kala II ditegakkan
dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap
atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.
b. Penanganan
·
Memberikan
dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa
nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu
·
Menjaga
kebersihan diri
·
Mengipasi
dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu
·
Memberikan
dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu
·
Mengatur
posisi ibu
·
Menjaga
kandung kemih tetap kosong
·
Memberikan
cukup minum
c. Posisi saat meneran
§
Bantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling
nyaman
§
Ibu dibimbing untuk mengedan selama his,
anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas
§ Periksa DJJ pada saat kontraksi dan
setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi (
< 120 )
d. Kemajuan persalinan dalam Kala II
Temuan berikut
menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:
§
Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir
§
Dimulainya fase pengeluaran
Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap
kedua
§
Tidak turunnya janin dijalan lahir
§
Gagalnya pengeluaran pada fase akhir
e.
Kelahiran kepala Bayi
§ Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir
§ Letakkan satu tangan kekepala bayi agar
defleksi tidak terlalu cepat
§ Menahan perineum dengan satu tangan
lainnya jika diperlukan
§ Mengusap muka bayi untuk membersihkannya
dari kotoran lendir/darah
Periksa tali
pusat:
§ Jika tali pusat mengelilingi leher bayi
dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi
§
Jika
lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian
digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.
f.
Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya
§
Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya
§
Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan
leher bayi
§ Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan
§ Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang
§ Selipkan satu tangan anda ke bahu dan
lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan
lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya
§
Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya
§
Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan
matanya dan nilai pernafasan bayi
§
Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi
terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya
§
Jika bayi
tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai
resusitasi bayi
§
Klem dan pototng tali pusat
§ Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan
memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu.
§ Bungkus dengan kain yang halus dan kering,
tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk
menghindari hilangnya panas tubuh.
3. Kala III
a.
Manajemen
Aktif Kala III
§ Pemberian oksitosin dengan segera
§ Pengendalian tarikan tali pusat
§ Pemijatan uterus segera setelah plasenta
lahir
b. Penanganan
Memberikan
oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan
plasenta :
§ Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit
setelah kelahiran bayi
§ Jika oksitosin tidak tersedia rangsang
puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau
memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.
Lakukan
penegangan tali pusat terkendali dengan cara :
·
Satu
tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama
kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah
belakang dan kearah kepala ibu.
·
Tangan
yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.
·
Jaga
tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )
§ Selama kontraksi lakukan tarikan
terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan
tangan ke uterus.
§ PTT hanya dilakukan selama uterus
berkontraksi
§ Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan
dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas,
keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua
tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam
untuk mengeluarkan selaput ketuban.
§ Segera setelah plasenta dan selaput
ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.
§ Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15
menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari
pemberian oksitosin dosis pertama.
§ Periksa wanita tsb secara seksama dan
jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.
4. Kala IV
a. Diagnosis
Dua jam pertama
setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru
saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari
perutnya dan bayi sedanmg menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.
b. Penanganan
1. Periksa fundus setiap 15 menit pada jam
pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat
masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus
akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .
2. Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih,
dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II
3. Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah
dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.
4. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian
ibu yang bersih dan kering
5. Biarkan ibu beristirahat
6. Biarkan bayi berada pada ibu untuk
meningkatkan hubungan ibu dan bayi
7.
Bayi sangat siap segera setelah kelahiran
8.
Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan
ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.
9. Ajari ibu atau keluarga tentang :
10. Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan
kontraksi
11. Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi
VIII. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul :
Kala I :
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik
pada bagian presentasi, dilatasi/regangan, tegangan emosional
2. Risiko infeksi terhadap maternal
berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang
Kala II :
1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan
mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan
jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif
2. Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan
berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik, janin
besar, pemakaian forcep.
3. Risiko cedera terhadap janin berhubungan
dengan malpresentasi/posisi, pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik
(CPD).
Kala III :
1. Risiko kekurangan volume cairan
berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia
uteri,laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta
2. Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan,
respons fisiologis setelah melahirkan
3. Risiko
infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).
Kala IV :
1. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2
obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan
psikologis, ansietas.
2. Fatigue
b.d. Proses persalinan.
3. PK:
Perdarahan
4. Resiko
infeksi b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.
5. Kurang
perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d kelemahan
fisik
RENCANA KEPERAWATAN
KALA I
No
|
Dx. Kep
|
Tujuan
|
Intervensi
|
1
|
Nyeri b.d.
Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul
|
Setelah 6 jam
tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya
Kriteria:
Ibu mampu
melakukan pursed lip breathing.
Tidak mengejan
sebelum waktunya.
|
1. Managemen
nyeri
-
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau berat dan faktor presipitasi
-
Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
-
Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap
misinformasi
2. Manajemen
lingkungan
-
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan
fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi
lingkungan
-
Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak
keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan
menganjurkan ibu mandi sebelumnya
3. Edukasi :
prosedur/perawatan
-
Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi
yang nyaman
-
Jika
ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan
perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
-
Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum
pembukaan lengkap
-
Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan
melakukan massage pada punggung/ paha ibu
4.
Edukasi : proses penyakit
-
Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya
nyeri
-
Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi
5. Manajemen medikasi
-
Berikan analgetik sesuai program
-
Evaluasi keefektifan analgetik
-
Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
|
2
|
Cemas b.d.
Krisis situasional: Kemajuan persalinan, nyeri persalinan.
|
Kecemasan ibu
berkurang setelah tindakan 1 jam Kriteria:
Ibu tampak
rileks.
Menyatakan
kecemasan berkurang.
|
1. Reduksi cemas
-
Lakukan
pengkajian cemas ibu.
-
Tentukan
derajat cemas ibu.
-
Bantu
ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah, ketakutan dan kesakitan.
-
Jaga hak privasi ibu dalam persalinan.
-
Jelaskan kemajuan persalinan dan perubahan
yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil
pemeriksaan.
-
Ajarkan teknik reduksi cemas:
Distraksi/relaksasi.
-
Motivasi keluarga untuk mendampingi ibu selama
proses melahirkan.
-
Evaluasi keefektifan tindakan yang telah
diberikan.
|
3
|
Resiko infeksi
b.d. Ketuban pecah, pemeriksaan dalam berulang.
|
Setelah
tindakan 3 jam ibu menunjukkan
menunjukkan kontrol terhadap infeksi.
Kriteria:
Ibu bebas dari
tanda dan gejala infeksi.
Ibu mampu
menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
|
1.
Kontrol infeksi
-
Terapkan pencegahan universal
-
Berikan hygiene yang baik.
2.
Proteksi infeksi
-
Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal/sistemik
-
Cuci
tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan.
-
Gunakan
sarung tangan steril dalam tindakan pemeriksaan dalam.
-
Pertahankan
kesterilan selama melakukan tindakan
3.
Monitor tanda vital
-
Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
4.
Managemen lingkungan
-
Batasi pengunjung yang sedang demam
-
Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
5.
Managemen eliminasi urine
-
Monitor potensi kateter, pantau karakteristik
urine, jaga hygiene genetalia.
6.
Pendidikan kesehatan
-
Berikan penjelasan tentang mengapa klien
menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
7.
Administrasi medikasi
-
Berikan antibiotik sesuai program
|
KALA II
No
|
Dx. Kep
|
Tujuan
|
Intervensi
|
1
|
Nyeri b.d.
Fisiologis: Proses persalinan.
|
Setelah 15
menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya
Kriteria:
Ibu mampu
mengatur pola nafas ketika meneran.
Ibu mampu
meneran dengan tepat dan benar.
Tidak terjadi
ruptur di perineum.
|
1. Managemen nyeri
-
Lakukan pengkajian nyeri PQRST.
-
Ekspresikan penerimaan tentang nyeri
-
Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap
misinformasi
-
Ketika ibu meneran berdiri di belakang ibu
untuk mensupport ibu meneran.
-
Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu
support kedua tungkai ibu.
-
Bantu memimpin pola nafas ibu.
-
Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar
pelvis.
-
Membantu ibu merubah posisi jk perlu atau jk
dlm 20 mnt tdk ada perkembangan.
2. Manajemen
lingkungan
-
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan
fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi
lingkungan
-
Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak
keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan
menganjurkan ibu mandi sebelumnya
3. Edukasi : prosedur/perawatan
-
Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi
yang nyaman
-
Jika
ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan
perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll.
-
Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum
pembukaan lengkap
-
Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan
melakukan massage pada punggung atau paha ibu.
-
Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum
meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru meneran, ulangi lagi sampai
berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran
-
Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran
5.
Edukasi : proses penyakit
-
Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya
nyeri
-
Berikan penjelasan tentang proses/waktu
penyembuhan/rencana/intervensi
6.
Manajemen medikasi
-
Berikan analgetik sesuai program
-
Evaluasi keefektifan analgetik
-
Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
|
KALA III
No
|
Dx
Kep
|
Tujuan
|
Intervensi
|
1
|
Nyeri b.d.
Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.
|
Setelah
tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya.
Kriteria:
Tampak tenang.
Menyatakan
dapat menahan nyeri.
|
1. Managemen nyeri
-
Lakukan pengkajian nyeri PQRST.
-
Monitor pelepasan plasenta.
-
Lakukan
pemijatan pada fundus uteri.
-
Lakukan
perawatan/memperbaiki perineum.
-
Anjurkan ibu untuk menggunakan tehnik nafas
dalam untuk mengurangi rasa nyeri
-
Anjurkan suami/keluarga untuk menemani ibu.
2. Manajemen
lingkungan
-
Implementasikan tindakan untuk kenyamanan
fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi
lingkungan
3. Edukasi : prosedur/perawatan
-
Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non
farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi
yang nyaman
-
Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran
-
Beri
dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi.
7.
Edukasi : proses penyakit
-
Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya
nyeri
5. Manajemen medikasi
-
Berikan analgetik sesuai program
-
Evaluasi keefektifan analgetik
-
Evaluasi tindakan perencanaan sesuai kebutuhan
|
2
|
Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).
|
Kontrol
infeksi selama perawatan 3 hari. Kriteria:
Tidak terdapat
tanda-tanda infeksi.
|
1.
Infection control
-
Terapkan pencegahan universal.
-
Berikan hygiene yang baik.
-
Jahit luka dengan teknik aseptic
-
Jaga kesterilan alat yang digunakan.
-
Gunakan sarungtangan steril dalam melakukan
rindakan.
2.
Infection protection
-
Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal/sistemik
-
Amati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi
tidak adekuat, penurunan suplai darah.
3.
Vital sign monitoring
-
Monitor tanda vital.
4.
Environmental management
-
Batasi penunggu.
-
Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan.
5.
Incision site care
-
Rawat luka post episiotomi dengan cara steril.
-
Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda
infeksi
6.
Health Education
-
Berikan penjelasan tentang mengapa klien
menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
7.
Administrasi medikasi
-
Berikan antibiotik sesuai program
|
KALA IV
No
|
Dx
Kep
|
Tujuan
|
Intervensi
|
1
|
Fatigue b.d.
Proses persalinan.
|
Ibu mampu
melakukan konservasi energi stelah tindakan 6 jam. Kriteria:
Ibu menyatakan
lelah berkurang.
Ibu mampu
mengatur pola istirahat-aktivitas.
|
1. Konservasi energi
-
Monitor
tingkat kelemahan ibu.
-
Monitor
tanda-tanda vital ibu.
-
Berikan
periode istirahat yang cukup.
-
Fasilitasi
ibu untuk istirahat.
-
Berikan
makanan/nutrisi pada ibu.
-
Berikan tambahan minuman peroral pada ibu
-
Berikan suplai oksigen yang cukup bagi ibu.
-
Ciptakan lingkungan yang tenang.
-
Batasi aktivitas ibu.
-
Libatkan keluarga untuk memberikan support.
|
2
|
PK: Perdarahan
|
Perawat mampu
meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi perdarahan.
|
-
Monitor
tanda-tanda vital ibu.
-
Monitor
tanda-tanda perdarahan.
-
Monitor
pemeriksaan laboratorium.
-
Pantau
keadaan ibu.
-
Kolaborasi pemberian antihemoragik dan
transfusi jika perlu.
-
Anjurkan ibu untuk melapor jika merasa keluar
darah banyak.
-
Ajarkan tanda-tanda perdarahan pada ibu dan
keluarganya.
|
3
|
Resiko infeksi
b.d. Trauma jaringan, prosedur invasive.
|
Kontrol
infeksi selama perawatan 6 hari. Kriteria:
Tidak terdapat
tanda-tanda infeksi.
Ibu menyatakan
tidak terdapat tanda infeksi.
|
1.
Infection control
-
Terapkan pencegahan universal
-
Berikan hygiene yang baik
2.
Infection protection
-
Monitor tanda dan gejala infeksi
lokal/sistemik
-
Amati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi
tidak adekuat, penurunan suplai darah
3.
Vital sign monitoring
-
Pantau suhu tubuh dan denyut nadi tiap 8 jam
4.
Environmental management
-
Batasi pengunjung yang sedang demam
-
Jaga kebersihan tempat tidur, lingkungan
5.
Incision site care
-
Rawat luka post operasi dengan cara steril.
-
Pantau kondisi luka, waspadai tanda-tanda
infeksi
6.
Post parTal care
-
Pantau produksi lochea, pantau kondisi vagina
-
Pantau kondisi uterus
7.
Urinary elimination management
-
Monitor potensi kateter, pantau karakteristik
urine, jaga hygiene genetalia.
8.
Health Education
-
Berikan penjelasan tentang mengapa klien
menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi
9.
Administrasi medikasi
-
Berikan antibiotik sesuai program.
|
4
|
Kurang
perawatan diri: makan/minum/mandi/hygiene, toileting, berpakaian b.d
kelemahan fisik
|
Ibu mampu menunjukkan kemampuan
perawatan diri: aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari.
Kriteria:
Ibu mampu melaksanakan perawatan
diri, aktifitas untuk pemenuhan kebutuhan sehari-hari dengan
partisipasi/bantuan minimal
Keluarga
berpartisipasi dalam perawatan diri ibu.
|
1.
Self care assistance : batuhing/hygiene
-
Anjurkan keluarga ibu untuk memfasilitasi
klien mandi
-
Anjurkan ibu untuk mandi sebersih mungkin
terutama daerah genitalia
2.
Self care assistance : feeding
-
Anjurkan ibu untuk makan dengan cara duduk,
makan secara mandiri atau dengan bantuan
-
Anjurkan keluarga untuk memberi kesempatan ibu
untuk mandiri
3.
Self care assitance : toileting
-
Berikan privacy selama eliminasi sesuai
kebutuhan
-
Anjurkan keluarga untuk memfasilitasi
kebutuhan eliminasi ibu.
-
Intruksikan ibu/keluarga untuk menjaga
kebersihan setelah eliminasi
4.
Self care assistance dressing/grooming
-
Bantu ibu berpakaian
-
Kaji kemampuan ibu berpakaian
-
Demonstrasikan cara membantu ibu berpakaian.
5.
Health Education
-
Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien memenuhi kebutuhan sehari-hari
dengan secara bertahap.
-
Jelaskan manfaat perawatan diri mandiri
terhadap penyembuhan.
|
DAFTAR PUSTAKA
Abdul bari
saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal,
penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
Abdul bari
saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis
pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka
sarwono prawirohardjo, Jakarta
Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta
Manuaba, Ida
Bagus Gede, 2001, Ilmu kebidanan,penyakit
kandungan dan keluarga berencana, EGC, Jakarta
Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta
Sarwono, 1989, Ilmu
Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta .
0 komentar:
Post a Comment
mohon kritik dan saranya , thank you....