Nursing formality

A.    Pengertian

                  Neonatus adalah masa sejak lahir hingga 28 hari (Bobak dan Jensen, 2005 : 572). Sedangkan Hamilton, Persis (2005 : 217) berpendapatan neonatus atau bayi atau baru lahir adalah dari lahir sampai usia 1 bulan periode neonatal atau neonatus adalah bulan pertama kehidupan dan selama periode neonatal bayi mengalami pertumbuhan dan perubahan yang amat menakjubkan.

                  Kesimpulannya neonatus adalah bayi baru lahir yang mengalami proses kelahiran dan harus menyesuaikan diri ke kehidupan intra uterin ke extra uterin sejak lahir hingga 28 hari atau usia 1 bulan.

Karakteristik dari Neonatus

      1.   Karakteristik Umum Neonatus

a.   Bentuk tubuh dan pengukuran

                  Neonatus kelihatan besar pada kepala dan badannya, tungkai pendek, kecil dan paha kecil, leher pendek dan goyah, hidung datar, telapak kaki terlihat janggal dan datar, garis tangan dan kaki jelas, terdapat bantalan lemak pada telapak kaki.

                  Genetalia walau kecil terlihat melebihi proporsinya. Bayi laki-laki cenderung lebih panjang dan berat ketimbang bayi perempuan.

      Batasan normal pada pengukuran tubuh :

1)   Lingkar kepala                      :   12 ½ - 14 inci (31 - 35,5 cm)

2)   Lingkar dada                         :   12-13 inci (30,5 - 33 cm)

3)   Panjang badan                       :   19-21 inci (48 - 53 cm)

      (puncak badan sampai tumit)

4)   Berat badan                           :   6-9 pound (2700 pound - 4000 gr)

b.   Kesadaran

      Enam keadaan tentang kesadaran pada bayi baru lahir :

1)   Menangis

      Keadaan menangis bayi mengeluarkan aktifitas motorik yang tidak jelas dan aktif menangis. Tangis yang normal adalah kuat dan keras/nyaring.

2)   Tidur nyenyak

      Keadaan tidur tenang bayi jarang bergerak dan pernapasan lambat serta teratur.     

3)   Tidur dengan gerakan mata yang tepat (REM, rapid eye movement)

      Keadaan tidur REM bayi bernafas tidak teratur dan meringis serta gerakan mata yang cepat.

4)   Aktif - sadar

      Keadaan aktif-sadar, bayi memperlihatkan gerakan tubuh yang aktif dengan ekpresi wajah tenang atau meringis.

5)   Tenang - sadar

      Keadaan sadar-tenang, bayi sadar tapi relaks. Mata terbuka dan terfokus.

6)   Transisional

      Keadaan transisional bayi mengalami dari satu keadaan sadar ke keadaan sadar lainnya.

c.   Kelenturan fisiologis

                  Semua neonatus normal memiliki kelenturan fisiologis seperti sejenis kepasifan baik pada stressor internal maupun stressor external, yang melindungi bayi selama jam-jam pertama dan beberapa hari setelah lahir terhadap dunia luar yang baru.

d.   Imunitas

                  Bila ibu memiliki antibodi terhadap penyakit menular tertentu, dan antibodi tersebut mengalir ke bayi melalui placenta. Imunitas pasif ini berakhir beberapa minggu sampai beberapa bulan.

e.   Tanda-tanda vital

                  Suhu turun, nadi, pernafasan pada bayi baru lahir bervariasi dalam berespon dengan lingkungan.

1)   Suhu tubuh bayi saat lahir sama dengan suhu tubuh ibunya (36,5⁰C-37,2⁰C), namun demikian bayi memiliki sedikit insulasi lemak, luas permukaan tubuh besar dan sirkulasi yang relatif buruk serta belum dapat berkeringat atau menggigil sehingga kemampuan bayi untuk mengatur suhu masih buruk.

2)   Nadi, denyut jantung bayi baru lahir 120-150 /menit saat aktifitas (menangis, gerakan involunter, perubahan suhu yang tiba-tiba).

3)   Pernapasan, pernapasan pada bayi baru lahir tidak teratur kedalamannya, kecepatan dan iramanya 30-60 x/menit dan dipengaruhi oleh menangis, pernapasan mudah diamati pada gerakan abdomen (pernapasan diafragma dan otot-otot abdomen).

4)   Tekanan darah, tekanan darah biasanya sulit diukur secara akurat dengan sfigmomanometer konvensional, bila dengan manset selebar  1 inci (2,5 cm), tekanan sistolik rata-rata 80-60 / 45-50 mmHg pada saat lahir dan 100/50 mmHg sampai hari ke sepuluh.

5)   Kebutuhan Dasar, pada bayi baru lahir harus terpenuhi 3 yang pertama : bertahan, rasa aman dan nyaman, memiliki dan kasih sayang.

2.   Karakteristik Khusus Neonatus menurut Hamilton (2005 : 217-221) :

a.   Kepala, kepala neonatus ¼ dari panjang tubuh keseluruhan. Lingkar kepala bayi berkisar 12 ½ inci – 4 inci (31-35,5 cm), pada tulang kepala dapat terjadi saling tindih yang disebut molding.

      Diantara 2 tulang atau lebih yang menjadi satu terdapat ruang yang disebut pontanela (ubun-ubun kecil) denyutan kadang terlihat. Fontanela anterior lebih besar (bregma) tertutup sampai usia 18 bulan. Fontanela posterior tertutup bulan kedua pontanela anterior cekung menandakan dehidrasi, fontanel menonjol menunjukkan peningkatan tekanan intra kranial.

b.   Kulit, kulit bayi sangat halus, merah kehitaman karena tipis dan lapisan lemak subkutan belum melapisi kapiler.

      Karakteristik pada kulit bayi berupa:

1)   Vernik kaseosa

      Berupa pasta seperti keju yang melindungi kulit selama kehidupan di intra uterin dalam cairan amnion, setelah lahir vernik kaseosa hilang dalam 2 atau 3 hari.

2)   Milla

      Bintik keputihan khas pada hidung, pipi dan dahi bayi baru lahir, milla bertahap hilang sekitar 2 minggu.

3)   Lanugo

      Adalah rambut halus yang terdapat pada bahu, bokong, dan extremitas dan menghilang selama minggu pertama kehidupan.

4)   Eritema toksikum

      Ini adalah jenis dari “alergi kemerahan” yang terlihat sebagai bercak-bercak kemerahan pada kulit bayi normal dan menghilang secara bertahap.

5)   Bercak mongolian

      Terkadang, terdapat area bercak lebar hitam berpigmen pada bokong atau bagian bawah bayi dengan warna kulit kuning, menghilang sekitar 1 atau 2 tahun pertama.

6)   Tanda lahir (nevi)

      Bersifat sementara dan permanen, akibat kelainan struktur pigmen, pembuluh darah rambut atau jaringan lainnya.

7)   Ikterik

      Warna kuning pada kulit atau sklera mata disebabkan karena bilirubin berlebihan dalam darah dan jaringan, imaturitas hepar bayi baru lahir, menghilang sekitar hari ke tujuh yang biasa disebut ikterik neonatum.

c.   Rambut dan kuku

      Rambut bayi mungkin panjang dan tebal atau mungkin botak, bulu mata dan alis terdapat sejak lahir. Kuku jarinya mungkin panjang dan cukup tajam.

d.   Payudara

      Payudara pada bayi laki-laki dan perempuan mungkin terlihat membesar karena banyaknya hormon wanita dan darah ibu, kadang mensekresi colostrom.

e.   Genetalia

      Pada laki-laki testis normalnya turun selam kehidupan intrauterin dan telah berada pada kantung skrotum pada saat lahir. Pada bayi perempuan labia minora dan klitorisnya mungkin membengkak saat lahir akibat tingginya hormon wanita dalam darah ibu. Keluaran lendir putih pada vagina kadang dengan darah (perdarahan withdrawal). Reflek yang ditemukan pada neonatus yang normal menurut Ladewidg (2005 : 174) adalah sebagai berikut 

Reflek normal pada bayi lahir, menurut Ladewidg (2005:174) :

1)   Refleks moro

      Didapat dengan cara memberikan isyarat (teriakan, gerakan mendadak) pada bayi. Respon bayi baru lahir berupa menghentakkan tangan dan kaki lurus kearah ke luar, lutut fleksi dan bayi mungkin menangis.

2)   Refleks menggenggam

      Didapat dengan cara menstimulasi telapak tangan bayi dengan sebuah obyek atau jari. Respon bayi berupa menggenggam dan memegang erat.

3)   Refleks menghisap

      Didapat saat sisi mulut bayi baru lahir atau dagu disentuh. Sebagai respon bayi akan menoleh dan membuka mulut untuk menghisap obyek.

Reflek lain yang ditemukan menurut Bobak and Jensen (2000 : 575).

1)   Refleks tonus leher

      Reflek tonik leher atau reflek ”angguk” diobservasi pada neonatus dalam posisi terlentang. Ketika kepala bayi digerakkan ke kiri atau kanan, bayi membentangkan tangannya kemana kepalanya digerakkan dan menekukkan tangan yang berlawanan. Reflek ini tidak terlihat pada bayi usia 1 hari. Reflek ini dapat diamati sampai bayi berusia 3-4 bulan. Reflek yang terus menerus pada bayi yang melebihi usia 4 bulan menunjukkan adanya kelumpuhan pada otak.

D.  Perilaku Bayi untuk Tanda-tanda Kegawatan

1.   Bayi baru lahir dinyatakan sakit apabila mempunyai salah satu atau beberapa

       tanda-tanda : sesak nafas, frekuensi pernapasan 60 x/menit, gerak retraksi di dada, malas minum, panas atau suhu badan bayi rendah, kurang aktif, berat badan lahir rendah (1500-2500 gram) dengan kesulitan minum.

2.   Tanda-tanda bayi sakit berat, apabila terdapat salah satu atau beberapa

      tanda-tanda :   sulit minum, sianosis sentral (lidah biru), perut kembung, periode apneu, kejang/periode kejang-kejang kecil, merintih perdarahan, sangat kuning, berat badan lahir < 1500 gram.

E.  Pemeriksaan Penunjang

                  Menurut Tucker et all (1998:883) pemeriksaan penunjang berupa : sample darah, tali pusat, pemeriksaan screening bayi baru lahir, hematokrit.

F.   Masalah bayi baru lahir Menurut Saiffudin (2006 : 337) :

1.   Asfiksia

2.   Gangguan nafas

3.   Hipotermi / hipertermi

4.   BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)

5.   Dehidrasi

6.   Ikterus

7.   Infeksi / sepsis

8.   Tetanus neonatonum

9.   Kejang

10. Cidera lahir                

F.   Fisiologiway pada Bayi Baru Lahir

G.  Penanganan Bayi Baru Lahir menurut Saiffudin (2000 : 133-136)

1.   Membersihkan jalan napas

                  Bayi normal akan menang spontan segera setelah lahir, apabila bayi tidak langsung nangis, penolong segera membersihkan jalan napas, dengan cara :

a.   Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan hangat.

b.   Posisikan kepala lurus sedikit tengadah ke belakang dengan di ganjal dengan gulungan sepotong kain pada bahu.

c.   Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan jari tangan yang dibungkus kasa steril.

d.   Tepuk kedua telapak kaki bayi 2-3 kali atau dengan pengisapan lendir.

2.   Memotong dan merawat tali pusat

                  Tali pusat dipotong sebelum atau sesudah placenta lahir tidak begitu menentukan dan tidak akan mempengaruhi bayi kecuali pada bayi kurang bulan. Apalagi bayi lahir tidak menangis maka tali puat segera dipotong untuk memudahkan melakukan tindakan resusitasi pada bayi.

                  Luka tali pusat dibersihkan dan dirawat dengan alkohol (70% / povidon iodin 10% serta dibalut kasa steril yang diganti setiap hari atau setiap tali basah atau kotor.

3.   Mempertahankan suhu tubuh bayi

                  Pada waktu bayi baru lahir, bayi belum mampu mengatur tetap suhu badannya dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk membuatnya hangat. Bayi baru lahir harus dibungkus hangat. Suhu tubuh bayi merupakan tolak ukur kebutuhan akan suhu yang stabil dan harus dicatat.

4.   Memberi vitamin K

                  Kejadian perdarahan karena defisiensi vitamin K cukup tinggi terjadi, untuk mencegah perdarahan tersebut semua bayi baru lahir normal dan cukup bulan diberikan vitamin K peroral 1 mg/hari selama 3 hari, dan bayi resiko tinggi diberi vitamin K parenteral K 0,5 – 1 mg IM.

5.   Memberi obat tetes / salep mata

                  Hal ini dilakukan untuk mencegah terjadinya oftalmia neonatorum. Di daerah prevalensi gonorhea tinggi, setiap bayi baru lahir perlu diberi salep mata sesudah 5 jam lahir, untuk pencegahan penyakit mata akibat klamidia (penyakit menular seksual), obat berupa eritromisin 0,5% atau tetrasiklin 1%.

6.   Identifikasi bayi

                  Dengan memberikan alat pengenal yang efektif kepada setiap bayi baru lahir dan harus tetap di tempatnya sampai waktu bayi dipulangkan, mulai dari peralatan alat yang digunakan, disertai sidik telapak kaki bayi dan sidik jari ibu harus dicetak dicatatan yang tidak mudah hilang.

H.  Konsep Tumbuh Kembang

                  Pertumbuhan fisik neonatus adalah hasil dan perubahan bentuk dan fungsi dari organisme pada neonatus ( 0 sampai 28 hari). Sedangkan menurut Soetjiningsih (1998:18) pertumbuhan fisik bayi meliputi berat badan bayi rata-rata 3500 gram, untuk tinggi badan rata-rata 50 cm. Sedang lingkar kepala pada waktu lahir rata-rata 34 cm dan lingkar kepala lebih besar dari lingkar dada.

                  Perkembangan neonatus menurut Atkinson (1998:131) adalah Atkinson (1998 : 131) mengemukakan tentang perkembangan neonatus meliputi :

1.   Pendengaran

                  Bayi akan terkejut mendengar bunyi nyaring dan akan memalingkan kepala ke arah sumber bunyi.

2.   Penglihatan

                  Neonatus memiliki ketajaman penglihatan yang buruk dan kemampuannya mengubah fokus masih terbatas, sehingga benda tampak kabur, kapasitas penglihatan bayi membaik secara cepat selama beberapa bulan pertama dan saat mereka mampu menambah.

3.   Pengecapan dan penciuman

      a.   Manis, maka bayi akan senyum kecil

      b.   Larutan asam menyebabkan bibir dan hidung mengkerut

      c.   Ekspresi seperti jijik untuk cairan pahit

      d.   Mamalingkan muka ke arah bau-bauan amis

4.   Belajar dan memori

      Lebih sedikit memperhatikan stimulus berulang

5.   Temperamen

      a.   Ada yang pendiam dan jarang menangis

      b.   Ada yang banyak bergerak dan menendang-nendang

      c.   Ada yang mengabaikan suara kecuali suara nyaring

                  Sedangkan Semiun, Yustinus (2006 : 102-103) menambahkan bahwa bayi pada usia 0-12 bulan dalam fase oral. Pada fase ini anak mampu memberi kepuasan atau kebahagiaan melalui mulut dengan cara menghisap, menelan, memainkan bibir, makan dan minum, dll. Bila tidak terpenuhi akan marah, menangis, menggigit (tahap infantil).

                  Untuk fase perkembangan infant pada teori perkembangan psikososial oleh Ericson berada pada Trust vs Mistrus 0-1 tahun. Dalam tahap ini menurutnya bayi memiliki kriteria :

1.   Komponen awal dan sangat penting untuk berkembang adalah rasa percaya yang mendasari kehidupan.

2.   Bayi tergantung dengan orang lain

3.   Aman dan percaya pada lingkungan merupakan kebutuhan bayi

4.   Ibu dan anak

      a.   Kebutuhan fisik

      b.   Kebutuhan psikologis

      c.   Kebutuhan sosial

                  Adapun masalah yang mungkin muncul pada tahap ini adalah sulit makan, sensitif, cemas, ingin melekat ibu, kebergantungan kuat.

     

I.    Fokus Pengkajian

                  Fokus pengkajian dasar data neonatus usia 2 jam samapai 3 hari menurut Doenges et. all (2001 : 570) :

1.   Aktivasi/istirahat

                  Bayi tampak semi-koma saat tidur dalam; meringis/tersenyum adalah bukti tidur dengan gerakan (REM); tidur sehari rata-rata 10 jam.

2.   Sirkulasi

                  Rata-rata nadi apikal 120-160 dpm, 70-100 dpm (tidur) sampai 180 dpm (menangis), murmur jantung sering ada selama posisi transisi.

                  TD 60-80 / 40-45 rata-rata tekanan istirahat kira-kira 74/46 mmHg. Tali pusat diklem dengan aman tanpa rembesan darah, mengerut dan menghitam pada hari ke-2 atau ke-3.

3.   Eliminasi

                  Abdomen lunak tanpa distensi, bising usus aktif, urin tidak berwarna atau kening pucat (6-10 popok / 24 jam), pergerakan feses mekonium dalam 24-48 jam.

4.   Makanan/cairan

                  Berat badan rata-rata 2500-4000 gr, mulut : salifa banyak, lepuh cekung, palatum keras.

5.   Neurosensori

                  Lingkar kepala 32-37 un; fontanel anterior dan posterior lunak dan datar kaput suksedonum dan atau molding mungkin selama 3-4 hari. Mata dan kelopak mata mungkin edema; atau hemoragi retina, konjungtivitis. Telinga sejajar dengan bagian dalam dan luar kantus mata. Pemeriksaan neurologis : adanya refleks moro, plantar, genggaman palmar, babinski’s. Tidak adanya kegugupan, letargi, hipotonia dan parase.

6.   Pernapasan

                  Takipnea sementara dapat terlihat khususnya setelah kelainan sesaria atau presentasi bokong. Pola pernapasan : difragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron (inspirasi yang lambat menunjukkan distiess pernapasan. Pernapasan cuping hidung.

7.   Keamanan

      Warna kulit           : Akrosianosis mungkin ada untuk beberapa hari selama periode transisi (kebiruan luas menandakan polisitemia)

      Sefalohematoma    : Dapat tampak sehari setelah kelahiran. Peningkatan ukuran pada usia 2-3 hari, kemudian direabsorpsi perlahan lebih dari 1-6 bulan.

      Ektremitas             : Gerakan rentang sendi normal ke segala arah, tonus otot baik.

8.   Seksualitas

      Genetalia wanita   : Labia vagina agak kemerahan atau edema, tanda vagina atau himen dapat terlihat; rabas mukosa putih (smegma), rabas berdarah sedikit (pseudomenstruasi) mungkin ada.

      Genetalia pria        : Testis turun, skrotum tertutup dan rugae, fimosis biasa terjadi.

9.   Pemeriksaan Diagnostik

      Jumlah sel darah putih : 18.000 /mm³

      Hb : 15-20 g/dl

      Ht : 43% - 61 %

J.   Fokus Intervensi

                  Fokus intervensi pada bayi baru lahir menurut Doenges et all (2001 : 572) antara lain :

1.   Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan stessor intra partum, stress akibat dingin dan produksi mukus berlebihan.

      a.   Tujuan   :   Tidak ada tanda distress pernapasan

      b.   KH        :   1)   Jalan napas paten dengan frekuensi pernapasan normal 30-60 x/menit

                              2)   Tidak terjadi sianosis

      c.   Intervensi :

1)      Kaji frekuensi dan upaya pernapasan

2)      Hisap nasofaring sesuai kebutuhan

3)      Posisikan bayi miring dengan gulungan handuk untuk menyokong punggung

4)      Auskultasi bunyi napas, perhatikan adanya crakles atau ronchi

5)      Kolaborasi dalam pemberian O₂ sesuai indikasi dan kondisi BBL

2.   Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan laju metabolik, kebutuhan kalori tinggi, kelelahan, simpanan nutrisi minimal.

a.   Tujuan   :   Tidak terjadi perubahan nutrisi

b.   KH        :   1)   Tidak menunjukkan penurunan berat badan

                        2)   Tidak ada tanda-tanda hipoglikemia

c.   Intervensi :

1)      Timbang berat badang tiap hari

2)      Observasi bayi terhadap indikasi masalah dalam pemberian makan

3)      Perhatikan jumlah dan frekuensi pemberian makan

4)      Lakukan pemberian makanan oral, berlanjut pada formula untuk bayi yang makan melalui botol

5)      Kolaborasi pemberian glukosa dengan segera peroral atau intra vena

3.   Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, ketidaadekuatan imunitas yang didapat.

      a.   Tujuan   :   Tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi

      b.   KH        :   Menunjukkan pemulihan tali pusat tepat waktu

      c.   Intervensi :

1)      Tinjau ulang faktor-faktor ibu yang membuat bayi cenderung terkena infeksi

2)      Ajarkan tehnik cuci tangan yang tepat sebelum memegang bayi

3)      Kaji tali pusat dari tanda-tanda infeksi

4)      Anjurkan kepada ibu untuk menyusui dini

5)      Kolaborasi pemberian antibiotik : topikal, oral, atau parenteral

4.   Resiko tinggi terjadi cidera SSP berhubungan dengan profil darah yang abnormal.

      a.   Tujuan   :   Bebas dari cidera

      b.   KH        :   Menunjukkan kadar bilirubin di bawah 18 mg/dl

      c.   Intervensi :

1)      Kaji terhadap tanda-tanda ikterus

2)      Kaji tanda-tanda SSP yang berhubungan dengan ikterus

3)      Lakukan temuan abnormal melalui pengkajian bayi baru lahir

4)      Kolaborasi pemberian vitamin K secara IM

5.   Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan berhubungan dengan keterbatasan masukan oral, regurgitasi berlebihan, peningkatan kehilangan  berlebihan tidak kasat mata.

      a.   Tujuan   :   Tidak ada tanda-tanda kekurangan volume cairan

      b.   KH        :   Bayi berkemih 2 sampai 6 kali dengan keluaran 15 sampai 60 ml/kg/hari

      c.   Intervensi :

1)      Lakukan pemberian makanan oral, perhatikan jumlah yang ditelan dan yang dimutahkan

2)      Pantau masukan dan haluaran cairan

3)      Kurangi stressor dingin

4)      Perhatikan stressor dingin

6.   Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan ekskresi (amoniak, urea), iritasi kimia/bahan popok, faktor mekanis.

      a.   Tujuan   :   Kerusakan integritas kulit tidak terjadi

      b.   KH        :   Pola defekasi biasa/optimal

      c.   Intervensi :

1)      Kaji area popok terhadap ruam yang dapat terkikis

2)      Anjurkan untuk penggantian popok

3)      Bersihkan dan keringkan menyeluruh terhadap area berak dan defekasi

4)      Anjurkan orang tua untuk mengganti popok dan tekankan pentingnya tidak menggunakan bedak

5)      Anjurkan untuk menghubungi pemberi pelayanan kesehatan untuk ruam popok berat atau menetap

                  Selain fokus intervensi yang disebutkan di atas, Tucker et all (1998:886) menyatakan fokus intervensi pada bayi baru lahir antara lain :

1.   Potensial terhadap ketidakefektifan thermoregulasi berhubungan dengan transisi dari intra uteri ke ekstra uteri, mekanisme thermoregulasi imatur.

      a.   Tujuan   :   Termoregulasi efektif

      b.   KH        :   Bayi mempertahankan suhu normal 36,5⁰C-37,5⁰C

      c.   Intervensi :

1)      Pertahankan suhu aksila 36,5⁰C, periksa setiap 30 menit selama 2 jam sampai stabil

2)      Kembalikan pada sinar penghangat setelah mandi

3)      Atur suhu lingkungan sesuai kebutuhan bayi

      

A.    Puerperium

1.      Pengertian

Puerperium adalah periode sejak mulai persalinan, selama dan segera sesudah melahirkan. Hal tersebut kemudian ditambah dengan minggu-minggu berikutnya dimana fungsi reproduksi pulih kembali seperti keadaan tidak hamil yang lamanya 6 minggu. (Pritchard, Akhmad Jazuli. dkk, 2000)

Periode setelah kelahiran sampai dengan 6 minggu yang diperlukan uterus dan organ reproduksi lainnya untuk kembali kekeadaan seperti sebelum hamil. (Arlene Burroght, Maternity Nursing)

2.      Periode masa nifas ada 3 :

a.       Puerperium dini : Kepulihan dimana ibu diperbolehkan berdiri, berjalan-jalan.

b.      Puerperium intermedial : Kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6 – 8 minggu.

c.       Remote puerperium : Waktu yang dipulihkan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila ibu selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat sempurna bila berminggu-minggu, bulanan, bahkan tahunan (Muchtar Rustam, 2004).

Pada masa puerperium akan terjadi perubahan fisiologi dan psikologis dimana perubahan-perubahan tersebut dianggap sebagai kejadian yang normal.

3.      Tujuan Post Partum

Adapun tujuan dari post partum adalah :

a.       Membantu dan mensuport kesembuhan ibu kekeadaan seperti sebelum hamil.

b.      Mengkaji dan mengidentifikasi penyimpangan dari kondisi normal.

c.       Mendidik ibu tentang perawatan bayinya (infant care) dan dirinya (self care).

Karakteristik nifas :

a.       Involusi

b.      Laktasi

c.       Lochea

(Arlene Burroght, Maternity Nursing)

4.      Adaptasi, fisiologi dan psikologi post partum.

a.       Sistem reproduksi

1)      Involusi uterus

Pada involusi uteri, jaringan ikat dan jaringan otot mengalami proses proteolitik, berangsur-angsur akan mengecil. Sesudah plasenta lahir berat rahim 1000 gram, seminggu kemudian 500 gr, 2 minggu post partum 375 gram dan pada akhir puerpurium 50 gr.

Proses proteolitik adalah pemecahan protein yang akan dikeluarkan melalui urine. Dengan penimbunan air saat hamil akan terjadi pengeluaran urine setelah persalinan sehinga pemecahan protein dapat dikeluarkan. (Manuaba I.B.G., 2001)

Proses involusi terjadi karena :

a)      Autolysis

Proses pengahancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh karena hiperplasi. Faktor penyebab autolisis ini dimungkinkan terjadi arena penghancuran protoplasma dari jaringan yang diserap oleh darah kemudian dikeluarkan oleh ginjal, hal inilah yang menyebabkan ibu sering berkemih pada hari pertama post partum.

b)      Aktivitas otot-otot

Kontraksi dan retraksi dari otot-otot setelah partus yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah yang pecah karena adanya pelipatan plasenta. Dan berguna untuk mengeluarkan isis uterus yang dipulihkan dengan adanya kontraksi dan retraksi uterus yang terus menerus menyebabkan terganggunya peredaran darah dalam uterus, sehingga jaringan otot-otot uterus menjadi lebih kecil.

c)      Ischemia

Kurangnya suplai darah ke uterus. Pada masa kehamilan uterus mendapat suplai darah yang banyak agar mengadakan hipertrophy dan hiperplasi. Sedangkan setelah bayi dilahirkan hipertrophy dan hiperplasi uterus tidak diperlukan lagi, maka suplai darah pun berkurang dan kembali seperti sebelum hamil.

Selain perubahan uterus, pada ovarium pun juga terjadi perubahan, yaitu pada waktu kehamilan ovarium tidak memecah sel telur. Hal ini terjadi karena adanya hormon progesteron dan estrogen yang menekan FSH.

Pada masa nifas hormon progesteron dan estrogen menurun sehingga FSH kembali akan mempengaruhi primordial folicel, terjadi folicel de graf dan bila ovum tidak dibuahi akan terjadi Menstruasi.

2)      Lochea

Lochea adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam masa nifas.

Lochea dibedakan menjadi 3 jenis :

a)      Lochea Rubra

Keluarnya pada hari ke-1 – 3 post partum dengan karakteristik warna merah, bau anyir, mengandung eritrosit, sisa selaput ketuban, sel desidua, sisa-sisa vernik kaseosa dan leukosit.

b)      Lochea Serosa

Keluar hari ke-4 – 9 post partum, dengan karakteristik darah  merah muda sampai coklat, bau anyir, jumlah berkurang, mengandung serum, sel darah tua, sisa jaringan dan leukosit.

c)      Lochea Alba

Keluar hari ke-10 – 15 post partum atau lebih dengan karakteristik putih kekuningan dan bau amis.

3)      Perubahan serviks dan vagina

Segera setelah persalinan serviks kolaps dan lembek, nampak lunak, oedema dan banyak laserasi kecil. Beberapa hari kemudian dapat dilewati 2 jari dan pada akhir minggu I hanya dapat dilalui 1 jari.

Segera setelah melahirkan dinding vagina tampak oedema dan memar serta permukaan belakangnya mengalami laserasi. Rugae vagina akan timbul pada minggu ke-3.

b.      Sistem Kardiovaskuler

Kehilangan darah 400 – 500 ml pada persalinan melalui jalan lahir adalah normal dan akan menjadi dua kali lebih besar pada sectio caesaria cardial output. Kembali ke keadaan sebelum hamil sekitar minggu ke-3 post partum. Hipotensi ortostatik mungkin tejadi pada 48 jam I post partum. Bradikardi dapat terjadi 6 – 8 hari post partum. Bradikardi akan kembali normal dalam 3 bulan.

c.       Sistem Perkemihan

Selama proses persalinan vesika urinaria bisa mengalami trauma akibat tekanan sehingga menyebabkan oedema dan menimbulkan overdistensi dan pengeluaran kandung kemih tidak sempurna. Diuresis terjadi dalam 12 jam pertama post partum. Berkemih spontan dalam 6 jam pertama post partum.

d.      Sistem Gastrointestinal

Motilitas dan tonus otot sistem gastrointestinal biasanya kembali normal dalam 2 minggu post partum. Setelah persalinan ibu merasa lapar dan haus karena penggunaan energi. Pada periode awal post partum dapat terjadi konstipasi karena penurunan motilitas usus dan tonus otot abdomen, kehilangan cairan, rasa tidak nyaman pada perineum, penggunaan enema kala 1 dan hemoroid.

e.       Sistem Endokrin

Setelah plasenta lahir, esterogen dan progesteron mengalami penurunan sedangkan prolaktin akan rneningkat. Menstruasi terjadi setelah 12 minggu post partum pada ibu menyusui dan 36 minggu post partum pada ibu menyusui. Laktasi adalah pembentukan dan pengeluaran ASI.

Setelah kelahiran ketika hormon yang dihasilkan plasenta tidak lagi menghambatnya, kelenjar pituitary mengeluarkan prolaktin (hormon laktogenik). Sampai hari ketiga setelah melahirkan, terbukti adanya efek prolaktin pada payudara. Pembuluh darah dalam payudara menjadi bengkak tensi darah dan ini menyebabkan hangat, bengkak dan rasa sakit. Sel-sel yang menghasilkan air susu mulai berfungsi dan air susu mencapai puting melalui saluran susu. Mengganti kolostrum yang telah mendahuluinya kemudian laktasi dimulai.

Ketika bayi menghisap, reflek saraf merangsang lobus posterior kelenjar pituitary untuk mensekresi hormon oksitosin. Oksitosin merangsang efek “letdown” (mengalirkan), menyebabkan ejeksi air susu dan sinus laktiferus payudara ke duktus yang terdapat pada puting. Ketika sel-sel laktasi terangsang untuk mengalirkan air susu lebih banyak. Proses ini bisa berlanjut sampai berbulan-bulan bahkan tahunan. (Mary Hamilton, 2005).

Faktor yang mempengaruhi laktasi:

1).  Faktor anatomis buah dada

2).  Faktor Fisiologis

3).  Faktor nutrisi

4).  Faktor istirahat

5).  Faktor isapan anak

6).  Faktor obat-obatan

7).  Faktor psikologis.

f.       Sistem Integumen

Cloasma gravidarum tidak nampak lagi pada akhir kehamilan Palmar eritema, spider angioma akan berkurang seiring dengan penurunan esterogen.

5.      Adaptasi Psikologis Post Partum

Adaptasi psikologis post partum adalah suatu proses penyesuaian seorang ibu pasca melahirkan yang dimulai dan masa-masa ketergantungan pada orang lain sampai dengan tahap mandiri. Adapun tahapan adaptasi psikologi post partum dapat terbagi dalam beberapa fase, antara lain (Reva Rubin, 2003) :

a.       Fase Taking In (ketergantungan)

Terjadi 1-2 hari post partum, dimana pada fase ini fokus ibu pada dirinya sendiri dan tergantung orang lain. Ibu selalu menceritakan pengalaman­pengalamannya saat melahirkan.

b.      Fase Taking Hold (tergantung-tidak tergantung)

Terjadi 3 hari post partum berakhir minggu keempat sampai minggu kelima, dimana ibu mulai antusias merawat bayinya.

c.       Fase Independent (letting go)

Dimulai minggu ke lima sampai minggu keenam post partum. Secara fisik ibu mampu menerima tanggung jawab secara normal dan menerima bayinya sebagai bagian dan dirinya.

B.     Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian (Rider Sharon, 2007)

a.       Biodata

b.      Riwayat Kehamilan

c.       Riwayat Persalinan :

1). G.P.A. (Gravida, Partus, Abortus)

2). Masa Gestasi

3). Tanggal Persalinan

4). Jenis Persalinan

5). Lama Persalinan

6). Keadaan Anak dan APGAR Score

d.      Vital Sign: TD, Nadi, Respirasi

e.       Payudara dan puting susu

1). Tanda Pembengkakan

2). Puting susu menonjol/tidak, lecet/tidak

3). Kebersihan buah dada

4). Colostrum dan ASI

f.       Abdomen dan fundus uteri

Palpasi             : TFU, posisi, kontraksi. DRA

Anamnese       : sudah BAK/BAB belum

Auskultasi       : bising usus

g.      Lochea

Jumlah, warna, bau

h.      Perineum

1). Luka episiotomi dan jahitan : REEDA scale.

2). Nyeri, kebersihan, hemoroid.

i.        Ekstrimitas bawah

Oedema, kekuatan, hangat, tanda homas’s positif

j.        Nutrisi

k.      Istirahat dan nasa nyaman

Kualitas dan kuantitas tidur, cemas, nyeri

l.        Status psikologi

Respon ibu terhadap persalinan, bayi, respon keluarga, reaksi ayah

m.    Data spiritual

n.      Pengetahuan

Infancare, selfcare, KB, Seksualitas post partum

o.      Pemeriksaan laboratorium

1)      Hemoglobin

2)      Hematokrit

3)      Leukosit

Sumber : Reeder, Sharon, 2007

2.      Diagnosa Keperawatan

Menurut Doenges dkk (2001) dan Carpenito J.L (2005) diagnosa keperawatan yang timbul pada post partum antara lain :

a.       Potensial gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan.

b.      Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan trauma persalinan, efek anestesi.

c.       Gangguan eliminasi : perubahan pola BAK berhubungan dengan trauma persalinan, efek anestesi.

d.      Potensial infeksi berhubungan dengan invasi bakteri sekunder terhadap trauma persalinan.

e.       Gangguan eliminasi BAB : Konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik, nyeri episiotomi, penurunan aktivitas.

f.       Defisit selfcare dan infantcare berhubungan dengan defisit knowledge tentang selfcare dan infantcare.

g.      Gangguan istirahat / perubahan pola istirahat tidur berhubungan dengan kecemasan hospitalisasi, waktu perawatan bayi.

h.      Potensial terhadap perubahan peran orang tua yang berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orang tua dan perubahan peran.

3.      Perencanaan

a.       Potensial gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan kehilangan cairan yang berlebihan.

Tujuan  : Mencegah terjadinya kekurangan cairan tubuh.

Kriteria Hasil :

1)      Tekanan darah dan nadi dalam batas normal

2)      Proses involusi uterus sesuai masa nifas

3)      Jumlah Lochea normal 400 – 1200 cc

4)      Warna sesuai dengan masa nifas

5)      Intake output sesuai.

Intervensi :

1)      Monitor tekanan darah dan nadi

Rasionalisasi :  Hipotensi, takicardi, merupakan gejala dari hipovelemia.

2)      Kaji proses intrapartal

Rasionalisasi:   Kehilangan darah berlebihan path waktu kelahiran yang berlanjut pada periode pasca partum dapat diakibatkan persalinan yang lama, estimulasi oksitosin, uterus overdistansi atau anestesi umum.

3)      Ukur TFU dan kontraksi uterus tiap 8 jam

Rasionalisasi:   Kontraksi uterus berfungsi menekan pembuluh darah endometrial.

4)      Massage fundus perlahan atau lembut

Rasionalisasi:   Merangsang kontraksi uterus dapat mengontrol pendarahan.

5)      Ajarkan ibu untuk menyusui

Rasionalisasi:   Isapan akan merangsang kelenjar pituitary posterior untuk mengeluarkan oksitosin yang berdampak kontraksi uterus

6)      Kaji lochea

Rasionalisasi:   Untuk mengetahui adanya involusi uterus dan terjadinya infeksi

7)      Anjurkan klien untuk minum yang cukup (2000 cc/hari)

Rasionalisasi:   Penambahan cairan akan mengkompensasi cairan tubuh yang hilang.

8)      Evaluasi intake - output

Rasionalisasi:   Menilai balance cairan.

9)      Check Hb-Hct

Rasionalisasi:   Hb menurun Hct meningkat merupakan indikator Hipovolemia

10)  Persiapan pemberian cairan intra vena, tranfusi

Rasionalisasi:   Membantu meningkatkan volume cairan.

b.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma persalinan.

Tujuan : Mengatasi rasa nyeri.

Kritenia Hasil :

1)      Klien secara verbal menyatakan nyeri berkurang.

2)      Klien mampu menerapkan secara khusus intervensi untuk mengatasi ketidaknyamanan.

Intervensi :

1)      Kaji adanya nyeri, tingkat, lokasi dan sifat.

Rasionalisasi :  Membantu mengidentifikasi faktor yang memperberat.

2)      Kaji perineum dan penyembuhan luka episiotomi.

Rasionalisasi:   Dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan /komplikasi yang memerlukan evaluasi / intervensi lanjut.

3)      Berikan kompres es pada perineum, khususnya selama 24 jam I setelah kelahiran.

Rasionalisasi :  Meningkatkan vasokontriksi dan mengurangi oedema dan vasodilatasi.

4)      Anjurkan klien untuk berambulasi perlahan-lahan terutama saat duduk.

Rasionalisasi :  Mengurangi tekanan pada perineum.

5)      Kaji payudara ada pembengkakan / tidak, puting pecah-pecah/tidak.

Rasionalisasi:   Pembengkakan payudara, nyeri tekan puting, atau adanya pecah-pecah pada puting dapat terjadi 2-3 hari post partum.

6)      Ajarkan klien perawatan payudara.

Rasionalisasi:   Perawatan payudara sejak dini akan mengurangi resiko gangguan pada payudara.

7)      Ajarkan klien untuk perawatan perineum.

Rasionalisasi:   Mengurangi intensitas nyeri.

c.       Gangguan eliminasi : perubahan pola BAK berhubungan dengan trauma persalinan, efek anestesi.

Tujuan : Mengatasi gangguan eliminasi BAK.

Kritena Hasil :

1)      Klien dapat BAK tanpa dibantu dalam 6-8 jam post partum.

2)      Mengosongkan kandung kemih setiap berkemih.

Intervensi :

1)      Kaji masukan cairan dan keluaran urine terakhir. Catat masukan cairan intrapartal dan keluaran wine dan lamanya persalinan.

Rasionalisasi :  Persalinan yang lama dan penggantian cairan yang tidak efektif dapat mengakibatkan dehidrasi dan menurunkan keluaran urine.

2)      Palpasi kandung kemih, TFU dan pantaujumlah cairan lochea.

Rasionalisasi:   Distensi kandung kemih menyebabkan peningkatan relaksasi uterus dan cairan lochea.

3)      Kaji adanya oedema, luka episiotomi dan anastesi yang digunakan.

Rasionalisasi:   Trauma kandung kemih atau oedema dapat mengganggu berkemih, anastesi dapat mengganggu sensasi kandung kemih.

4)      Instruksi klien untuk melakukan latihan Kegel setiap hari setelah efek-efek anastesi berkurang.

Rasionalisasi:   Latihan Kegel 100 kali / hari meningkatkan sirkulasi pada perineum, membantu memulihkan otot pubokoksigeal dan mencegah atau menurunkan inkontinensia stress.

5)      Anjurkan minum 6-8 gelas / hari.

Rasionalisasi :  Membantu mencegah stasis dan dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang waktu melahirkan.

d.      Potensial infeksi berhubungan invasi bakteri sekunder terhadap trauma persalinan.

Tujuan: Mengatasi kemungkinan terjadinya infeksi.

Kriteria Hasil : Klien bebas infeksi.

Intervensi:

1)      Kaji riwayat intrapartal, KPD, partus lama, perdarahan dan tertahannya plasenta.

Rasionalisasi :  Mengidentifikasi faktor resiko infeksi.

2)      Monitor suhu tubub dan nadi tiap 8 jam. Kaji adanya menggigil, anoreksia.

Rasionalisasi:   Peningkatan suhu sampai 38,3⁰ C dalam 24 jam pertama menandakan infeksi.

3)      Kaji fundus uteri, involusi uterus, lochea.

Rasionalisasi :  Perubahan suhu dan lochea yang tidak sesuai dengan masa nifas menandakan kemungkinan tertahannya jaringan plasenta atau infeksi.

4)      Kaji luka episiotomi tiap 8 jam.

Rasionalisasi :  Diagnosa ini dari infeksi lokal dapat mencegah penyebaran pada jaringan uterus.

5)      Kaji terhadap tanda-tanda infeksi saluran kemih.

Rasionalisasi:   Gejala ISK dapat tampak ban ke-2 sampai ke-3 post partum karena naiknya infeksi traktus dan urethra kandung kemih dan kemungkinan ke ginjal.

6)      Anjurkan perawatan perineum setelah BAK/BAB dan sebelum mandi.

7)      Anjurkan mengkonsumsi makanan TKTP, Vit C, Fe dan intake cairan 2000 cc/hari.

Rasionalisasi:   Makanan TKTP, Vit C membantu penyembuhan dan regenerasi janingan baru. Peningkatan cairan mencegah stasis urine dan masalah-masalah ginjal.

8)      Kolaborasi pemberian antibiotik untuk pencegahan infeksi luka episiotomi.

e.       Gangguan eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik, nyeri episiotomi, penurunan aktivitas.

Tujuan: Gangguan eliminasi teratasi.

Kritenia Hasil :      Klien secara verbal mengatakan mampu BAB normal tanpa keluhan sesuai pola.

Intervensi :

1)      Kaji bising usus, diastasis recti.

Rasionalisasi :  Mengevaluasi fungsi usus. Diastasis recti berat menurunkan tonus otot abdomen yang diperlukan untuk mengejan selama pengosongan.

2)      Kaji adanya Hemoroid.

Rasionalisasi :  Hemoroid akan menyebabkan gangguan eliminasi.

3)      Anjurkan diet makanan tinggi serat, peningkatan cairan.

Rasionalisasi :  Makanan tinggi serta dan peningkatan cairan merangsang eliminasi.

4)      Anjurkan peningkatan aktivitas dan ambulasi sesuai toleransi.

Rasionalisasi :  Membantu peningkatan peristaltik gastrointestinal.

5)      Kolaborasi pemberian laksantif, supositona atau enema.

Rasionalisasi :  Meningkatkan untuk kembali ke kebiasaan defekasi normal dan mencegah mengejan atau stress perianal selama pengosongan.

f.       Defisit selfcare dan infant care berhubungan dengan defisit knowledge  selfcare dan infantcare.

Tujuan : Klien mampu merawat diri sendiri.

Kriteria Hasil :

1)      Klien mengungkapkan dengan verbal mampu melakukan perawatan diri.

2)      Klien menunjukkan kemampuan perawatan bayi.

Intervensi:

1)      Kaji tingkat pengetahuan klien tentang perawatan post partum.

2)      Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang perawatan post partum dan berikan rencana penyuluhan kesehatan.

      Rasionalisasi : Menjamin kelengkapan informasi yang diberikan.

3)      Ajarkan dan anjurkan perawatan payudara, perineal, personal hygiene.

4)      Demonstrasikan teknik perawatan payudara.

Rasionalisasi :  Membantu penguasaan tugas baru.  

5)      Diskusikan tentang  penggunaan kontrasepsi.

6)      Informasikan tentang perawatan bayi: memandikan, merawat tali pusat, menyusui.

g.      Gangguan istirahat / perubahan pola istirahat tidur berhubungan dengan kecemasan hospitalisasi, waktu perawatan bayi.

Tujuan             : Pola istirahat dapat kembali normal.

Kriteria Hasil   :  Secara verbal klien mengucapkan dapat beristirahat cukup.

Intervensi :

1)      Kaji tingkat kelemahan pasien dan kebutuhan istirahatnya.

2)      Anjurkan klien untuk mengatur antara istirahat dan perawatan bayi.

3)      Informasikan bahwa keadaan fisik dan psikologi itu berpengaruh pada produksi ASI.

4)      Libatkan keluarga dalam perawatan anak agar ibu dapat beristirahat dengan cukup.

5)      Kaji faktor-faktor yang mempengaruhi istirahat ibu : kecemasan~ konflik.

6)      Ciptakan suasana lingkungan yang terapeutik.

7)      Tingkatkan kebiasaan menjelang tidur minum susu, minum hangat, membaca.

h.      Potensial terhadap perubahan peran orang tua yang berhubungan dengan transisi pada masa menjadi orang tua dan perubahan peran.

Tujuan                : Keluarga dapat memahami adanya perubahan proses dalam keluarga.

Kriteria Hasil      : Ayah-ibu menunjukkan tingkah laku kasih sayang terhadap bayinya.

Intervensi :

1)      Anjurkan ibu untuk menyentuh, memegang dan memeriksa bayi.

2)      Anjurkan ayah untuk menggendong / menyentuh dan pembantu merawat bayi.

3)      Observasi interaksi antara keluarga dengan bayi.

4)      Fasilitasi keluarga dan sibling untuk menjenguk/ menyentuh bayi.

5)      Anjurkan segera memberikan ASI.

6)      Beri penjelasan semua tentang kebutuhan informasi yang diperlukan klien tentang kondisinya dan perawataan bayi.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, M.L., Jensen, D.M., 2000, Perawatan Maternitas (terjemahan), Edisi I, YIA-PKP, Bandung.

Bobak, Lowdermik, Jensen, 2004, Buku Ajar Kepearwatan Maternitas (terjemahan), Edisi IV, EGC, Jakarkta.

Carpenito, L.J., 2000, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis (terjemahan), Edisi 6, EGC, Jakarta.

Carpenito, L.J., 2001, Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinis (terjemahan), EGC, Jakarta.

Dongoes, M.E., 2001, Rencana Keperawatan Maternal Bayi : Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Klien (terjemahan), EGC, Jakarta.

Dwidiyanti, M., 2008, Aplikasi Model Konseptual Keperawatan, Depkes, Semarang.

Farrer, H., 2004, Perawatan Maternitas (terjemahan), EGC, Jakarta.

Farrer, H., 2001, Perawatan Maternitas (terjemahan), EGC, Jakarta.

Manuaba, I.B.G., 2008, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana, EGC, Jakarta.

Manuaba, I.B.G., 2003, Kepaniteraan Klinik Obstetri Dan Ginekologi, Edisi 2,EGC, Jakarta.

Mochtar, R., 2008, Sinopsis Obstetri : Obstetri Operatif, Obstetri Sosial, EGC, Jakarta.

Prawirohardjo, 2000, Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta.

Prawirohardjo, 2001, Ilmu Kebidanan, Y.B.P.S.P, Jakarta.

Saefuddin, A.B., 2000, Buku Acuan Nasional (Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal), JNPKK POGI, Jakarta.

Tucker, S.M., 2008, Standar Perawatan Pasien Proses Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi (terjemahan), EGC, Jakarta.